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更新日期:2019-04-29 06:40编辑作者:赵雅晴信息来源:六合彩报码

原标题:结核病年发病近90万人 治疗绿色通道正在建立

王禄生,中盖结核病项目特聘专家,国家卫健委卫生发展研究中心研究员。

龙倩,昆山杜克大学全球健康助理教授,长期在中国进行结核病防控研究。

“我们现在还有结核病吗?我觉得我们身边没有结核病了。”3月18日,在上海转机时,坐在龙倩旁边的一位乘客看到她在阅读一篇关于结核病的文章时说。第二天,在比尔及梅琳达·盖茨基金会主办的第四届结核病防控议题媒体培训班上,龙倩向在座的人讲述了她的这段经历。她是昆山杜克大学全球健康助理教授,长期在中国进行结核病防控方面的研究。

这种观点没有让龙倩觉得“特别意外”,结核病的确已经在很多公众的视野中消失了。

当中部分原因是由于中国近年来在结核病防控领域取得了进展。从2001年开始,中国全面推行现代结核病控制策略,此后十年间,全国共发现并治疗肺结核患者829万例,避免了4000多万健康人感染结核杆菌。2010年,全国涂阳肺结核患病率降至66/10万,比2000年下降了61%。

不过,这并不代表中国的结核病疫情已经乐观到可以让人们觉得“身边没有结核病了”。根据世卫组织发布的《2018年全球结核病报告》,中国的结核病发病率是63/10万,死亡率是3/10万,每年新发结核病患者约89万例,死亡人数近4万。

“只有消除患者贫困,最终才能消除结核病。”在培训班上,著名结核病防控专家、原卫生部结核病防治策略组副组长姜世闻说。

现状

结核病患者面临一定医疗负担

今年刚刚24岁的杨爽(化名)没想到自己会得肺结核。以前,“肺结核”在他认知里只是一种疾病名称,因为身边没有得过这种病的人,他觉得这个病离自己“很遥远”。

2017年10月,出现咳嗽气喘的症状后,杨爽先去了工作所在地的县医院检查,医生当时并没有确诊他患的是肺结核,只给他开了一些治疗急性支气管炎的药。约一个月后,杨爽突感胸口疼痛不适,咳嗽加重,又去了医院,最终被诊断患肺结核。

在医生的建议下,杨爽回了老家,因为那里的疾控中心可以为患者提供免费一线抗结核药物。不过,“免费药物”并没有治好杨爽的病,五个月后,他被诊断为耐多药结核。这意味着,免费的一线抗结核药已经对他失效,若想继续治疗,他必须自费服用价格高出一线药物数倍的二线抗结核药。

按照世界卫生组织的定义,耐多药结核病是至少对异烟肼和利福平这两种最为有效的抗结核药物没有反应的结核病。根据《2018年全球结核病报告》,2017年,全球新发耐多药结核患者约56万,其中中国约占7.3万,耐多药患者在香港马会开奖记录结核病患者群体中的发病率为7.1%。

讲述“到现在总共花了15万”

“虽然现在是说免费治疗肺结核,但是有几个人能够吃免费药治好?”杨爽只能从老家转到了省会城市的结核病专科医院,接受更先进的治疗方案。在这期间,因为先后错过了为职工医保续费和参加新农合的时间,他只能自己承担所有治疗费用。

这让他的家庭不堪重负。“到现在总共花费了15万的样子”,杨爽说,按照目前的治疗方案,他每个月的药费是1.2万,而他父母每个月的收入加起来只有6000元。“以前曾在水滴筹筹到了4万,但是在今后的两年治疗中,远远不够”。

聂文娟是首都医科大学北京胸科医院感染科的一名主治医师,主攻结核病,她给记者算了一笔账:对药物敏感结核(即普通结核病)患者的治疗疗程一般是6-12个月。仅就抗结核的核心药物而言,他们每个月的药费是100多元。大部分患者还要吃其他药物,比如,有的人要吃一种保肝药,有的人要吃两种,这样算下来,患者每个月其他药物的花费达到300-500元。

“每个月还要做检查,比如开药之前要查血,看有没有药物不良反应,每个月都要查一次,得200多元;另外还要看治疗效果,比如查痰,也要100多元,隔两三个月要做C T,又要300多元。”

耐药患者的费用比普通患者要高出数倍。聂文娟解释,对药物敏感结核只有4种治疗药物,治疗方案相对固定,即使变动也不会很大。而耐药结核病的治疗药物则有10来种,也会有更多治疗方案,费用波动很大。一般情况下,耐药结核病的核心药物费用每个月至少要三四千块,而且患者吃的抗结核药物种类多,发生的不良反应也比较多,其他用药就更多。

难题

相当一部分医药费不能报销“像利奈唑胺,一片就几百元,要是用这个药,患者每个月的药费就得上万。有些患者为了保命就去买印度药了。”

“这是一个穷人病的问题吗?不是,这是一个公共卫生问题。”谈到结核病患者经济负担普遍沉重时,龙倩跟在座的人说。她介绍了在江苏、湖北、陕西等地调研并已发表的一篇文章的结果,在该研究中,“绝对贫困”(年收入在4369元以下,4369元是世界银行定义的“绝对贫困标准”)的结核病患者发生灾难性卫生支出的比例是82 .3%,“相对贫困”(年收入在4369-12647元之间)患者发生灾难性卫生支出的比例是52 .2%,即使是普通患者(年收入在12467元以上),发生灾难性卫生支出的比例也达到了31%。

“目前来看,医保、公立医院改革等政策和现行的结防政策是缺乏协同性的。”龙倩觉得,这是贫困结核病患者面临沉重医疗负担的原因之一。

首先,患者的相当一部分医药费不能用医保报销。她进一步解释说,患者在治疗过程中可能会出现不良反应,往往需要定期做肝功能检查、肾功能检查,并服用保肝(肾)药,而这些检查和药品并没有纳入医保目录。

其次,结核病患者以门诊治疗为主,但目前医保对门诊报销比例低,医院也存在过度逐利现象,有研究显示结核病患者出现了“非常高且不合理的住院率”,在一些地方的住院率超过40%,甚至达到60%。

另外,基本医疗保险制度规定,随着就诊层级的提高,诊疗服务报销比例相应降低。但医防合作结防模式下,普通结核患者需在县区级定点医院就诊,耐药结核患者需在地市级或省级定点医院就诊。如无针对结核的特殊报销政策,结核患者,尤其是耐药患者能享受的报销比例将很低,而交通食宿费用较高,患者面临的经济负担较重。

突破

国际公益项目中盖结核病的筹资之道

到底让结核病患者花多少钱看病才合适,或者说,什么样的自付比例才可以让患者、关心这个群体的人,以及卫生、医保部门都能接受?又该如何达成这个目标?

2009年,原卫生部部长陈竺与盖茨基金会联席主席比尔·盖茨签署了《中华人民共和国与美国比尔及梅琳达·盖茨基金会关于结核病防治合作的谅解备忘录》,启动了“中国卫生部-盖茨基金会结核病防治项目”(以下简称“中盖结核病项目”)。

目前正在实施的中盖结核病项目三期试图在既有政策基础上,为减轻结核病患者负担开辟一条“绿色通道”。概言之,就是通过多渠道筹资和医保支付方式改革,让普通结核患者的自付比例降到30%以内,耐药患者的自付比例降到10%以内。

筹资

要钱的过程“不是特别容易”

要达成这个目标并不容易。“虽然很多地方的政策报销比达到了70%- 80%,但由于目录外费用和一些政策的限制,患者实际报销比是低于政策报销比的”,中盖结核病项目办主管黄飞告诉记者。他举例说,如果某地政策报销比是80%,患者花了1万块,他最终可能并不能享受8000元的报销额度。

关键是从哪里筹资。中盖结核病项目的计划是“医保先行,财政兜底”,但是,无论是跟医保部门,还是跟地方政府,要钱的过程都“不是特别容易”。

在试点地区,项目组曾希望医保部门通过提高报销比例、将结核病纳入门诊慢性病、特病管理等方式,改善患者医保待遇。

可医保部门有自己的考量:一是,在他们眼里,结核病防治属于公共卫生问题,医保报销基本医疗费用后,其余应由政府财政解决;二是,不能给结核病搞特殊待遇,否则其他患者群体也可能来找他们要钱。

“这种态度不是一个地方,几乎大部分地方医保部门都是这样。”姜世闻也很无奈,“他就那一句话就给你顶回来了—不能给结核病搞特殊医保政策”。

黄飞回忆,项目二期在江苏镇江的试点也遇到了类似阻碍。当地卫生局的一位副局长曾找到医保部门的领导说,“外国人给我们钱来帮我们做这个工作,而且我们提高报销比例也是治疗本地老百姓,这又是呼吸道传染病,你给它弄一点儿钱又能怎么样?”

在东部一个省份,人社厅的一位领导听说中盖结核病项目想把结核病纳入门诊慢性病、特病管理,直言这是“不可能的”。

另一方面,政府财政的钱也不好要。宁夏是中盖结核病项目筹资改革的省级试点,自治区政府也曾发文要求,各县政府要给结核病防治配备一定数量的专项经费,用专项经费的钱给患者兜底。可到了执行层面,有县政府说本年财政预算已经做完,拿不出多余的钱;有的县里则说恰逢领导换届,对这个事情还不了解。

“在一个县,政府因多种因素导致财政经费紧张,最后财政就没钱给结核病防治拨钱了。”姜世闻讲了去地方督导时碰到的一次情况。

在黄飞看来,无论是医保部门的谨慎态度,还是地方政府的各种意外,都是“可以理解的”,是项目实施过程中肯定会出现的情况。“现在国家层面还没有大的政策突破,我们做的工作就是要地方自己去突破”。

办法只能是“反复沟通”。“这个问题实际上就是领导是否开明和重视的问题”,黄飞说,项目说服地方领导出钱时,一般会举三个理由:一是,省政府申请做项目试点时,已经写了筹资承诺书,代表了一方政府对国家卫健委的承诺;二是,结核病作为一种呼吸道传染病,有其特殊性,防治不力就是公共卫生问题;三是,完成项目办提出的“3 0 %和10%”的目标,并不需要医保部门和政府财政拿出太多钱,不会对医保基金和财政产生多大影响。

“我觉得把这些道理讲清楚后,基本上问题不太大”,黄飞说,经过反复沟通,项目在上述东部省份医保系统遇到的问题已经基本解决。

改革

医保支付改革是为了不乱花钱“你不能光找钱,不省钱,使劲儿花啊。”谈起医保支付方式改革的必要性,王禄生说,多渠道筹资是为结核患者找钱,支付改革则是不乱花钱,为他们省钱。王禄生是中盖结核病项目特聘专家,国家卫健委卫生发展研究中心研究员,参与设计了中盖结核病项目在试点地区开展的医保支付方式改革。

什么是支付方式改革?一直以来,在很多地区,医保在给参保人报销医疗费用时,都是按项目付费。在这种支付模式下,只要医生开出的检查和药品属于医保报销范围,医保就得照单支付。在“以药养医”的背景下,不规范诊疗造成的不合理费用,除了给患者增加负担,在某种程度上,其实也是在多拿医保基金的钱。

“按项目付费在全民医保的情况下是一个灾难,医保有多少钱也不够。”王禄生说,“在治疗结核病人的过程中,不得不承认,医院的一些费用是不合理的”,支付方式改革就是控制不合理费用,为结核病患者省钱,同时也为医保省钱。

那么,怎么付费才能省钱?针对结核病人,中盖结核病项目在试点地区开展按病种付费的改革,即由医保按病种诊疗服务打包付费,“检查也好、吃药也好,所有费用打包,定一个付费标准”。以浙江桐乡市为例,王禄生介绍说,依照临床路径,当地为普通结核病人设置的门诊付费标准是4100元,住院标准是6100元。

也就是说,医保和患者只需要按比例分担“付费标准”中的医疗费用,超支部分将由医院负担,若有结余也归医院。

“这就是支付改革的机制。”王禄生说,这样医院就会有动力自我约束、自我控制不合理费用。

机制得以运行,关键是如何测算付费标准,进一步说,也就是如何挤掉诊疗过程中的不合理费用。

“标准定得太高,医院就继续不合理用药;定得太低,医院就亏了”,王禄生表示,在对不合理费用的认识上,测算专家组和医院可能会有分歧。他的解决办法是按规范的结核病诊治临床路径测算费用,请国家权威的结核病专家参与到测算过程中来。

“用权威说话”,在王禄生看来,一个药、一种检查该不该用是科学问题、技术问题,无论让哪里的医生治疗结核病,诊疗原则都应在整体上依照临床路径。

“不符合临床路径的不合理费用被点出来,支付改革运行后,医生都自觉地控制不合理用药和检查”,王禄生说。

可是,医院为了省钱,该用的药不给病人用怎么办?中盖结核病项目的办法是发挥疾控机构(CDC)的作用。“我们还有一个按临床路径的质量控制”,王禄生介绍,CDC会为每个结核病人建立健康档案,跟踪管理病人,假如病人在该治好的时间没有治好,CDC会查找原因,如果最后发现是医院没有按临床路径诊治,“偷工减料”,相关责任人会受到问责。

成效

试点成效初显,推广尚存难点

中盖结核病项目的筹资改革和支付方式改革已经初显成效。

在筹资方面,浙江、吉林、宁夏三个省级试点都制定了不同的筹资政策。以宁夏为例,当地所有县市均把肺结核纳入了门诊大病管理,并制定了耐药结核病患者补助政策,由自治区卫计委、财政厅统筹专项经费,用于解决耐药患者治疗过程中的自付费用。

此外,宁夏也在申请省级财政兜底政策,对患者的自付费用予以再次报销。目前已经完成相关费用的测算。

据黄飞介绍,大部分试点地区已经出台了多筹资改革政策,旨在实现“普通肺结核患者自付比例不超过30%,耐药结核病患者自付比例不超过10%”的目标。今年7月份,中盖结核病项目办聘请的第三方评估团队将会出具详细的筹资改革效果评估报告,届时,试点地区结核病患者的经济负担到底降低了多少,将会一目了然。

支付方式改革已经有了初步的效果评估,王禄生提供的数据显示,支付改革后,在浙江桐乡、吉林德惠、宁夏吴忠三个试点城市,肺结核患者的平均门诊和住院费用都有所下降,自付医疗费用均有所降低。在桐乡市,支付改革开展半年后,参加城乡居民医保的普通初治患者,门诊自付比例由58.8%下降到了26.%,住院自付比例由27.9%下降到了20.3%。

不过,试点地区的经验能不能推广到其他地区,还是个问题。

黄飞认为,筹资改革政策能否复制,第一个要解决的问题就是,要有人了解当地结核病患者的真正负担,然后测算出减轻这些负担需要多少钱。之后才是如何说服地方领导,以及有没有推进改革的契机。

“有时候是需要一些外在力量推动。”黄飞觉得。

王禄生也认为,目前,让其他地区开展类似的支付改革“是有点儿困难的”。由于支付改革涉及疾病分组、临床路径制定、费用测算等诸多步骤,技术难度较大,有些地方医保部门往往还不具备相关能力,需要有人培训,这将是一个庞大的工程。

数据

根据世卫组织发布的《2018年全球结核病报告》,中国的结核病发病率是63/10万,死亡率是3/10万,每年新发结核病患者约89万例,死亡人数近4万。从全球范围看,在30个结核病高负担国家里,中国位列第二。

算账

聂文娟是首都医科大学北京胸科医院感染科的一名主治医师,主攻结核病,她给记者算了一笔账。

对药物敏感结核(即普通结核病)患者的疗程一般是6- 12个月。抗结核的核心药物每个月的药费是100多元。大部分患者还要吃其他药物,每个月其他药物的花费达到300-500元。每个月还要做检查,要六七百元。

耐药患者的费用比普通患者要高出数倍,每个月至少要三四千元,患者吃的抗结核药物种类多,发生的不良反应也比较多,辅助用药就更多。

破题

中盖结核病项目三期试图通过多渠道筹资和医保支付方式改革,让普通结核患者的自付比例降到30%以内,耐药患者的自付比例降到10%以内。中盖结核病项目的计划是“医保先行,财政兜底”,但是,无论是跟医保部门,还是跟地方政府,要钱的过程都“不是特别容易”。中盖结核病项目在试点地区开展按病种付费的改革,即由医保按病种诊疗服务打包付费,“检查也好、吃药也好,所有费用打包,定一个付费标准”。

采写:见习记者 张胜坡

受访者供图

作者:张胜坡返回搜狐,查看更多

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